Çölyak Hastalığı Aktif Hizmet
Gluten (Çölyak)Prof. Dr. Zülfikar Polat
Çölyak hastalığı, ince bağırsak besinlerin sindiriminin ve emiliminin gerçekleştiği hayati bir organdır. İnce bağırsak uzunluğu 4,5m (4-5,5m) kadar olup bunun % 40′ ı duodenum ve jejunum, % 60 ‘ı da ileum olarak adlandırılan ince barsak kısımları tarafından oluşturulur.
İncebağırsağın emilim yüzeyi yaklaşık 200-300m2 kadardır. Emilim yüzeyi alanındaki bu genişlik bağırsakların iç yüzeyini döşeyen mukaza kıvrımları ve villüs ve mikrovilüsler olarak adlandırılan ve mikroskop altında görülebilen milyonlarca çıkıntı sayesinde oluşturulur.
Villuslar incebağırsağın boşluğuna doğru çıkıntı yapan uzantılardır, mikrovillüsler ise enterosit olarak adlandırılan barsak hücrelerinin, yaklaşık 1 mikron uzunluğunda ve 0.1 µm çapında olan ve ancak mikroskopla görülebilen uzantılarıdır (mikron milimetrenin bindebiridir).
İnce bağırsakta emilim villuslarda meydana gelir. Gluten enteropatisi olarak ta bilinen Çölyak hastalığı (Celiac disease, Celiac sprue, nontropical sprue) sindirilmiş gıdalardaki besin maddelerinin barsaklardan emiliminin bozulmasına yol açan bir hastalıktır.
Çölyak hastalığı olan insanlar buğday, arpa, çavdar ve bir dereceye kadar da yulafta bulunan bir protein olan ‘gluten’ e karşı hassasiyet gösterirler. Glutenin esas olarak reaksiyon oluşturan maddesi gliadin dir.
Bu kişiler gluten içeren gıdalarla beslendiklerinde ince barsakların iç yüzeyini örten hücrelerden oluşmuş olan ve mukoza diye adlandırılan kısımda meydana gelen immunolojik reaksiyonlar sonucunda bu bölgede bulunan emici hücrelerde harabiyet oluşur.
(İmmunolojik reaksiyon; Vücudun bağışıklık sistemi tarafından oluşturulan bir tür iltihabi reaksiyon). Oluşan bu hasarlanma sonrasında vücut için gerekli olan besin maddelerinin sindirimi ve emilimi bozulacağından, ishal ve zamanla barsaklardan emilemeyen maddelerin eksikliği başlar.
Bu nedenle Çölyak hastalığı emilim bozukluğu ile giden barsak hastalıkları arasında sınıflandırılır. Çölyak hastalığı olan insanlar glutensiz diyetle beslendiklerinde barsaklarında oluşan harabiyet düzelir, ancak tekrar glutenli gıdaları tüketmeye başlamaları halinde hastalığın bulguları yeniden ortaya çıkar.
Çölyak hastalığı genetik bir hastalıktır, bu hastalığın oluşmasına yol açan bozuk genler aile içinde geçiş gösterebilir. Hastaların % 10 kadarında ailede çölyak hastalığı olan başka bireyler bulunur.
Cerrahi girişimler, hamilelik, doğum yapma, bazı viral enfeksiyonlar ve şiddetli ruhi sıkıntılar hastalığın ortaya çıkmasına sebep olabilir. Zencilerde ve Asya kökenlilerde daha nadir görülür. Her yaşta ortaya çıkabilmesine rağmen 8-12 aylık çocuklarda ve 30-40 yaş aralığında daha sık görülmektedir.
Çölyak hastalığının gerçek sıklığı bilinmemektedir. Hastalığın giderek artan sıklıkta akla gelmesi ve teşhisde kullanılan testlerin yaygınlaşması hastalığın eskiye nazaran daha sık görülür olmasından sorumlu olabilir.
Hastalık en sık olarak kuzey Avrupa ve Kuzey Amerika’da yaşayan insanlarda görülmektedir. Bu bölgelerde yaşayan her 100-150 kişiden birinde çölyak hastalığı bulunmaktadır.
Ülkemizdeki görülme sıklığının 1/300 olduğu düşünülmektedir. Birinci derece akrabasında çölyak hastalığı olanlarda (%10) ve biri hasta olan eş yumurta ikizlerinin diğerinde (%75) hastalığın görülme sıklığının artmış olması çölyak hastalığının genetik öğesini güçlendirmektedir.
Çölyak hastalığının nedeni nedir?
Çölyak hastalığı vücutta immunolojik cevabı tetikleyen çevresel (gluten) ve genetik faktörlerin birlikte rol oynaması sonucunda ortaya çıkar. Yani çölyak hastalığın oluşması için hem genetik yatkınlık hem de bir çevresel faktör olan glutenle temas gereklidir.
Çölyak hastalığı olan bir kişi gluten içeren bir gıda ile beslendiğinde bağışıklık siseminin bu maddeyi yabancı bir madde olarak kabul etmesi sonucunda (bir tür allerji) vücudun bağışıklık sistemi aracılığı ile bu maddeye karşı antikor olarak adlandırılan bazı maddeler üretmeye başlar (Anti-gliadin antikorlar gibi).
Gliadine karşı reaktif hale gelen bağışıklık sistemi hücrelerin (lenfositler) gliadinle karşılaşması sonucunda ortaya çıkan immunolojik reaksiyonun esas olarak oluştuğu yer ince barsak mukozası olduğundan bu reaksiyon sonrasında ince barsak mukozasında emilim bozukluğu ile sonuçlanan bir hasarlanma oluşur.
Çölyak hastalığı olan insanların kanında anti-gliadin antikorlar dışında iki tür antikor daha bulur. Anti-gliadin antikorların aksine bu antikorlar kişinin kendi dokularına karşı oluşmuş antikorlardır.
Bunlardan biri ince barsağın iç yüzeyini döşeyen emici hücrelerin (enterositler) yapısında bulunan bir maddeye karşı oluşan ‘anti-endomysial antikorlar’, diğeri de hücrede bulunan bir enzime karşı oluşmuş olan ‘anti transglutaminaz antikorlar’ dır.
Bu antikorların varlığı çölyak hastalığının oluşumunda otoimmunitenin rol oynadığını göstermektedir. (Otoimmunite: Vücuttaki bağışıklık sisteminin vücudun kendi yapısındaki oluşumları hasarlamaya, yok etmeye çalışması- bir tür kendini tanıma kusuru).
Çölyak hastalığının belirtileri nelerdir?
Çölyak hastalığı çocuklarda ve erişkinlerde farklı belirtilerle kendini gösterir. Çocuklarda gelişme ve büyüme geriliği, boy kısalığı, çölyak hastalığının erken bulgusu olabilir. Karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal, huysuzluk, davranış bozuklukları ve okulda başarısızlık görülebilecek diğer belirtilerdir.
Bulguların ortaya çıkması ve şiddetlenmesi yıllar sürebilir. Genellikle adolesan döneminde bulguların şiddetinde kısmen de olsa bir azalma görülür. Erişkinlerde çölyak hastalığı genellikle 30-40 yaş civarında ortaya çıkmakla birlikte daha ileri yaşlarda da görülebilir.
Özellikle yağlı gıdaların alınmasından sonra belirginleşen ishal, karında gaz ve rahatsızlık hissi, karın ağrıları, iştahı iyi olduğu halde kilo alamama, kilo kaybı, çabuk yorulma, yorgunluk ve eklem ağrıları, osteoporoz,nöropati, ataksi (dengesizlik), depresyon, erişkin yaşta ortaya çıkan çölyak hastalığın başlıca bulgularıdır.
Bazı çölyak hastalarında yıllarca aralıklı ishal ve hazımsızlık dışında başka bir bulgu olmayabilir. Bazı hastalar uzun yıllar irritabl barsak hastalığı tanısıyla izlenmiş olabilirler. Kadınlarda adet bozuklukları, hamile kalamama, erkeklerde cinsel güçte azalma çölyak hastalığında nadir de olsa görülebilecek diğer belirtilerdir.
Bazı hastalarda ishal vb. gibi bir sindirim sistemine ait bir belirti olmaksızın, hastalık sadece demir eksikliği ve buna bağlı bir kansızlık tablosuyla kendini gösterebilir.
Gebelik döneminde kansızlığı belirgin ölçüde şiddetlenen kadınlar çölyak hastalığı yönünden araştırılmalıdır. Bazı hastalarda karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma görülebilir.
Nedeni saptanamayan karaciğer fonksiyon test bozukluklarında çölyak hastalığı da akla gelmelidir. Olguların %3-5 kadarında hastalık bir taram sırasında tesadüfen saptanır (sessiz çölyak hastalığı).
Kan testleri pozitif olduğu halde ince bağırsak biyopsileri normal olan veya hafif değişiklikler gösteren olgulardaki hastalık ‘potansiyel çölyak hastalığı’ olarak adlandırılır.
Bu olguların ilerki yıllarda tipik hastalık gelişme ihtimali nedeniyle takip edilmeleri gerekir.
Çölyak hastalığı tedavi edilmediğinde ince barsaklardaki emilim bozukluğu nedeniyle zamanla vücutta vitamin, mineral ve diğer besin maddelerinin eksikliği ortaya çıkar.
Bunlar arasında özellikle demir, folik asit ve B12 vitamini eksikliği sonucunda değişik şiddetlerde olabilen kansızlık (anemi) en sık görülen bulgulardan biridir.
Bunun yanında D vitamini ve kalsiyum emiliminin bozulması sonucunda kalsiyum seviyesinde azalma, kemik erimeleri ve kırılmaları, A vitamini eksikliğine bağlı görme bozuklukları ve cilt problemleri, B vitamini türevlerinin eksikliğine bağlı denge bozukluğu ve his kusurları gibi sinir sistemine ait problemler, K vitamini eksikliğine bağlı pıhtılaşma bozuklukları ve kanamalar, sodyum, potasyum ve magnezyum gibi elektrolitlerin eksikliğine bağlı kas güçsüzlükleri ve protein (albumin ve diğer proteinler ) eksikliğine bağlı bacak ödemleri ve bağışıklık sisteminde zayıflama ortaya çıkabilecek diğer bulgulardır.
Çölyak hastalığında görülebilecek başka bir rahatsızlık da su çiçeğine benzer bir görünümü olan, daha çok sırtta, alt ve üst ekstremitelerde ve kalçalarda kaşıntılı, döküntülü ve su toplayan lezyonlarla ortaya çıkan ve dermatitis herpetiformis olarak adlandırılan bir cilt hastalığıdır.
Ayrıca bazı romatizmal hastalıklar, tiroid bezi hastalıkları (Hashimato hastalığı) ve böbreküstü bezi hastalıkları (Addison hastalığı), psöriasis (sedef) gibi cilt hastalıkları, mikroskopik kolit gibi bağırsak hastalıkları çölyak hastalığı ile birlikte bulunabilir.
Çölyak hastalığı nasıl teşhis edilir?
Çölyak hastalığından şüphelenildiğinde doktorunuz ayrıntılı bir beden muayenesinden sonra sizden bazı kan ve dışkı testleri isteyecektir.
Kalsiyum, magnezyum, potasyum, protein (albumin, immun globulinler ve pıhtılaşma faktörleri), kolesterol, B12 vitamini, A vitamini, folik asit ve demir gibi bu hastalıkta vücutta eksilebilecek bazı maddelerin kandaki seviyelerinin ölçülmesi ve dışkı analizi yanında çölyak hastalığının teşhisinde kullanılan bazı yan testlerinin de (serolojik testler) mutlaka yapılması gerekir.
Anti-endomysial antikor (EMA), anti-tissue transglutaminaz antikor (a-TTG), anti-deaminegliadin antikor (DGP) ve anti-retikülin antikorlar günümüzde çölyak hastalığının teşhisinde kullanılmakta olan serolojik testlerdir.
Bu serolojik testlerin hastalığın tanısındaki duyarlılıkları yüksektir (%80-95). Tüm antikorların IgA ve IgG alt tipleri mevcut olup tanıda önemli olan IgA alt tiplerinin pozitif olmasıdır. IgA eksikliği olan bireylerde bu testler yanlış negatif çıkabilir.
Genel olarak toplumun %0,2 sinde IgA eksikliği varken çölyak hastalığı olan hastaların %2 sinde IgA eksikliği bulunur. IgA eksikliği olan hastalarda IgG tipi antikorların pozitifliği dikkate alınmalıdır.
Çölyak hastalığında olguların %6-22 sinde serolojik testler negatif olabilir. Bu hastalarda ayırıcı tanı amacıyla mutlaka endoskopik biyopsi yapılmalıdır.
Çölyak hastalığının teşhisinde mutlaka yapılması gereken bir diğer inceleme endoskop yardımı ile ince bağırsağın 40cm lik ilk kısmı olan duodenumdan doku örneği alınmasıdır. Bu işlem için yapılacak girişim normal gastroskopiden farklı değildir.
Biyopsi olmazsa olmaz tanı yöntemidir ve serolojik testler tanı amacıyla biyopsinin yerini tutamaz. Endoskopi sırasında ince barsak mukozasındaki yapısal değişikliklerin görülmesi de mümkün olmaktadır.
Alınan doku örneğinin özel yöntemlerle boyandıktan sonra mikroskop altında incelenerek bu hastalığa ait olabilecek bulguların görülmesi hem çölyak hastalığının kesin teşhisi hem de bu hastalıkla karışabilecek lenfoma gibi başka hastalıkların ayırımı için kesinlikle gereklidir.
Çölyak hstalığında bağırsaktaki tutulum yama tarzında olabileceğinden bağırsağın farklı bölgelerinden olmak üzere en az dört biyopsi alınması tavsiye edilir. Dört veya daha fazla sayıda biyopsi alınması tanı koyulma şansını iki kat artırmaktadır.
Serolojik testleri pozitif olduğu halde histopatolojik incelemede normal bulgular saptanan hastalarda daha çok sayıda ve daha distaldeki incebağırsak segmentlerinden (jejunum) biyopsi alınmalıdır.
Endoskopi yaptırmak istemeyen hastalarda serum antikorlarının pozitifliği ve kapsül endoskopi tanıda yardımcı olabilir. Kapsül endoskopide duodenum mukozasında oluşan ve scalloping olarak adlandırılan ince granüler yapının görülmesi tanıda yardımcı olur.
Çölyak Hastalığı Nasıl Tedavi Edilmelidir?
Erken dönemde teşhis edilmediğinde çölyak hastalığı ciddi problemlere yol açabilir. Yukarıda tarif edilen bulgulara benzer şikayetleri ve/veya ailesinde çölyak hastalığı öyküsü olanların bir gastroenteroloğa başvurmaları gerekir.
Çölyak hastalığı ailevi geçiş gösterdiğinden hastaların yakınlarının da, en azından serolojik testlerle, incelenmesi uygun olacaktır. Çölyak hastalığı olanların %10 kadarında anne, baba, kardeş veya çocuklarında da aynı hastalık görülebilmektedir.
Çölyak hastalığında tedavinin temelini sıkı bir glutensiz diyet uygulanması oluşturur. Bu amaçla gluten içeren tahıl ürünleri (buğday, arpa ve çavdar) kullanılarak yapılan gıda maddelerinin kesinlikle yenmemesi gerekir.
Glutenle bulaşmamış yulaf tüketilebilir ancak genellikle içinde buğday parçacıkları bulunabileceğinden, en azından hastalığın erken dönemlerinde, yulaf da yenmemelidir.
Yulaf eriyebilir fiber içerdiğinden kan şekerini düşürmesi ve insüline cevabı artırması nedeniyle tüketilmesi tavsiye edilen bir tahıl türüdür. Pirinç, mısır, patates ve soya unundan yapılmış ürünler yenebilir.
Normal un yerine pirinç unu veya mısır unu ve bunlardan yapılan hamur işleri tercih edilmelidir. Mısır şurubu, sos vb. yapımında kıvam artırıcı olarak kullanılabilir. Bu hastalarda laktaz eksikliği (laktoz intoleransı) de olabildiğinden başlangıçta süt ve sütlü gıdaların alınmaması tavsiye edilmelidir.
Meyve, sebze, yumurta ve et ürünlerinin yenmesinde sakınca yoktur ancak sosların hazırlanmasında buğday unu kullanılmamalıdır. Alkollü içecekler ve meyva suları aşırıya kaçılmamak şartıyla içilebilir.
Bira ve viski az miktarda tolere edilebilir ancak şikayetleri başlatıyorsa içilmemelidir. Gluten içermeyen bir diyetin uygulanması normal beslenmeye göre pahalı, güç ve sıkıcı olduğundan kesin teşhis konulmadan bu tür bir diyetin uygulanması tavsiye edilmemelidir.
Günümüzde çölyak hastaları için hazırlanmış çeşitli gıda ürünleri marketlerden kolaylıkla temin edilebilmektedir. Alınan gıdaların etiketleri dikkatle okunmalı ve gluten içeren bir gıda maddesi içerip içermediği araştırılmadan çölyak hastasına verilmemelidir.
Piyasada satılmakta olan ve gluten içermediği sanılan birçok üründe (salata sosları, hazır pudingler vb.) gluten bulunabilmektedir. Sıkı diyet uygulayan bir çölyak hastasının günün birinde glutenle tekrar karşılaşması (gluten challenge) ciddi tablolara yol açabileceğinden bu durum özellikle önemlidir.
Marketlerde satılan ve üzerinde glutensiz ibaresi bulunan gıda ürünlerindeki kabul edilebilir gluten miktarının 100ppm (1/4mg/kg) ın altında olması gerekir (ppm: parts per million).
CAC a göre (Codex Alimentarius Comission of WHO) glutensiz ürünlerdeki gluten miktarının 20ppm in üzerinde olmaması gerekir, ki bu miktarda glutenin çölyak hastaları için güvenli olduğu kabul edilir.
Bu seviye aynı zamanda FDA (Amerikan ilaç ve gıda denetim komitesi, food and drug administration) tarafından da güvenli kabul edilen seviyedir. Yapılan araştırmalar çölyak hastalığında günde 10mg dan az gluten alımının bağırsak mukozasında bir toksik etki oluşturmadığını göstermiştir (2 dilim ekmek >3g dan fazla gluten içerir).
Günde 10-100mg gluten tüketiminin çölyak hastalarında güvenli olduğu kabul edilir.Günde 500mg ve üzerindeki miktarda gluten alımında bağırsak mukozasında hasarlanma oluşması kaçınılmazdır.
Glutensiz diyete başlanmasından günler sonra şikayetlerde azalma görülmeye başlar. Klinik iyileşme genellikle 3-6 ay içinde gerçekleşir. Şikayetlerin tamamen ortadan kalkmasına rağmen barsak mukozasının tamamiyle iyileşmesi bazen 2 yıl kadar uzun bir süre alabilir.
Çölyak hastalığında ilaç tedavisi yoktur. Glutensiz diyete cevap vermeyen hastalarda kortikosteroid tedavisi denenebilir. Sıkı bir glutensiz diyet uygulayan hastalarda hastalık genelde iyi bir gidiş gösterir.
Tedavi edilmeyen hastalarda barsaklardaki emilim bozukluğunun devam etmesine bağlı yukarıda anlatılan bulgular devam edecektir. Tedaviye cevap vermeyen vakalarda ince barsakların lenfoma gibi başka hastalıklarının araştırılması gerekir.
Çölyak hastalığında osteoporoz (kemik erimesi) ve fraktür (kırık) riski artmış olduğundan hastaların kalsiyum, magnezyum, D vitamini ve parathormon (PTH) seviyeleri düzenli aralıklarla takip edilmeli ve 2-3 yılda bir kemik yoğunluğu ölçümü yapılmalıdır.
Oral kalsiyum alımı en az 1000mg/gün olmalı, D vitamini eksiği düzeltilmelidir. Hiposplenizm (dalak fonksiyonlarının azalması) nedeniyle çölyak hastalarında kapsüllü bakterilere bağlı enfeksiyon riski artmış olduğundan hastaların pnömokok, hemofilius ve meningokok lara karşı aşılanması önerilebilir.
Çölyak hastalarının hepatit B aşılamasına yetersiz yanıt verebileceği unutulmamalıdır.Vitamin ve mineral eksikliği saptanan hastalarda uygun preparatlarla eksiklik giderilmelidir.
Tedavi edilmeyen çölyak hastalarında uzun dönemde ortaya çıkabilecek ciddi hastalıklar ince barsak adenokanseri ve bir tür ince barsak tümörü olan ve lenfoma olarak adlandırılan bir hastalıktır.
Çölyak hastalığı olanlarda incebarsak kanseri ve lenfoması görülme sıklığı normal bireylere göre üç misli daha fazladır. Sıkı diyet uygulanan vakalarda lenfomaya dönüşüm engellenebilmektedir. Lenfoma gelişen vakalarda kemoterapi gerekebilir.